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粘蛋白定性试验rivaltatest-长沙医学院ppt

2019-07-13 00:06 作者:大学资源网 来源:未知 次阅读

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  第七章 脑脊液检查 目的要求 1、掌握: (1)CSF一般性状检查;蛋白定性试验原理、方法、参考值、和临床意义。 (2)显微镜检查的方法、参考值、和临床意义。 (3)常见脑膜疾患的脑脊液改变。 2、熟悉:酶学检查;脑脊液蛋白、糖的方法学评价。 3、了解:CSF形成及功能,CSF成分,CSF采集、酶及其他、免疫球蛋白检查、病原学检查 目的要求 重点: 常规检验方法(细胞计数、分类计数、蛋白测定)及意义 难点:镜检形态 第一节 概述 一、CSF的生成: 脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的,形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池,再分布于蛛网膜下腔内。 1. 量:成人为120~180ml 新生儿10~60ml。 2.CSF循环: 3.血-脑屏障: 二、CSF的功能 1.缓冲保护功能 2.调节颅内压 3.代谢作用 4. 维持神经系统正常pH. 5. 参与神经内分泌调节。 三、适应症和标本CSF采集 (一) CSF压力的正常值 腰椎穿刺 侧卧位: 成人:80~180mmH2O 儿童:40~100mmH2O (二)腰椎穿刺适应证 不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪或抽搐。 有脑膜刺激症状。 疑颅内出血,脑膜白血病,神经梅毒。 中枢神经系统疾病需系统观察或椎管内给药。 (三)禁忌证 疑有颅内高压者 处于休克,衰竭或濒危状态者 腰椎TB、穿刺部位有化脓性感染灶 颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者 (四)标本采集 无菌采集 压力测定 收集三管 T1 细菌培养 T2 化学或免疫学检查 T3 一般性状检查 必要时再留一管进行细胞学检查。 收集于无菌试管(或小瓶)中,各1~2ml,立即送检。 (五)脑脊液检查目的 中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。 脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。 协助脑部肿瘤的诊断。 中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察。 第二节 脑脊液一般性状检查 1.颜色 2.混浊度即透明度 3.薄膜形成和凝块 4.比密 5.pH 1.颜色:无色透明或淡黄色 颜色 原因 临床意义 无色 正常,病脑,结脑, 红色 出血 穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血 黄色 黄疸症 陈旧性出血、黄疸、梗阻;黄色素↑ 乳白色 WBC↑ 化脓性脑膜炎 淡绿色 脓性分泌物↑ 铜绿假单胞菌等引起的脑膜炎 黑褐色 色素增多 脑膜黑色素瘤,高胆红素血症 2.混浊度即透明度 观察方法:在腰穿后1小时取CSF 3~5ml,置无色透明玻璃试管内,在自然光线下进行观察。 报告: 清晰透明 微混 混浊 参考值:清晰透明 意义:白细胞、蛋白质、细菌、霉菌等增多,混 浊度增加。 3.薄膜形成和凝块 异常 4.比密 正常:1.006~1.008 增高:各种颅内炎症 降低:脑脊液分泌增多 第三节 脑脊液常用化学检查 蛋白质检查 葡萄糖定量测定 氯化物定量测定 谷氨酰胺定量测定 蛋白定性检查:质量控制 1)标本因穿刺出血,有血清蛋白混入,可引起假阳性。 2)室温低于10℃,苯酚饱和度低,可引起假阴性 3)潘氏试验加标本后应立即在黑色背景下观察结果。 2.定量法 3.参考范围 (1) 定性:(-)~(±) (2) 定量: ★ 成人腰池:0.2~0.40mg/L ★ 小脑延髓池:0.10~0.25mg/L ★ 脑室:0.05~0.15mg/L 4.临床意义 血脑屏障通透性↑→蛋白↑或CSF循环障碍, 见于: (1) CNS感染性疾病 (2)神经根病变 (3) 椎管内梗阻:蛋白- 细胞分离现象 (4)其他:CNS肿瘤, 早产儿 二、葡萄糖 (1)参考值: 腰椎穿刺 2.5~4.4mmol/L 小脑髓池 2.8~4.5mmol/L 脑室 3.0~4.4mmol/L CSF糖/血浆糖=3/5 1)定性(半定量):基本同尿糖班氏法 2)定量:葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法 CSF中葡萄糖含量取决于以下几种因素: 1.血液葡萄糖的浓度 2.血脑屏障的通透性 3.CSF中葡萄糖的酵解程度 4.携带运转系统的功能 3.临床意义 1)增加:血糖升高,见于糖尿病、早产儿、新生儿、脑水肿、脑溢血。 2)降低: ①神经系统感染性疾病: ② 颅内肿瘤: 髓母细胞瘤、 ③各种原因引起的低血糖。 ④蛛网膜下腔出血 ⑤脑寄生虫病:脑囊虫病 三、氯化物 1.参考值: CSF中氯化物主要是NaCl,含量为血氯1.2倍左右 正常 成人: 120~130mmol/L 儿童:111~123mmol/L 3)氯化物检测 原理:随着血氯、血脑脊液屏障的通透性、csf中蛋白含量变化而改变。 Donnan balance: 3.临床意义 1)减低 ①脑部细菌或真菌感染。见于结脑最明显,病毒性脑炎无显著变化。 ②低血氯症。 ③呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾病变。 2)增高 见于高氯血症、呼吸性碱中毒、尿毒症。 四、免疫球蛋白 1.参考范围:①IgG:10~40mg/L; ② IgA:0~6mg/L; ③ IgM:0~0.22mg/L; ④ IgE:极少量。 2.临床意义: ①IgG↑:细菌性脑膜炎、多发性硬化 ②IgA↑:化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等 ③IgM↑:化脓性脑膜炎、病脑、肿瘤等 ④IgE↑:脑寄生虫病 五.MBP 1. 参考范围:<4μg/L 2.临床意义:是神经组织独有的蛋白质,脑组织实质损伤的特异性标记。 增高:见于多发性硬化症、神经性梅毒、脑血管病和外伤患者。 可作为多发性硬化症的辅助诊断。 六、酶学检查 正常时,血清酶不能通过血脑屏障 1.ADA :TBM显著高于其他脑(膜)炎 2. LD ↑:脑组织损伤、细菌感染 3. CK ↑:脑实质破坏 4. AST ↑:脑组织坏死、出血、脑萎缩等 5.溶菌酶↑:细菌感染 6.ALT↑:中枢神经系统转移癌 第四节 脑脊液显微镜检查 细胞计数 白细胞分类计数 一、细胞计数 1.细胞总数计数 细胞总数包括白细胞和红细胞。 方法:(1) 直接充池计数 脑脊液清亮或微浑时,直接充池,低倍镜下计数两个计数池内的四角和中央大格内的细胞数(1μl脑脊液)。 计数公式: 脑脊液细胞总数/L=10大格内细胞数×106/L (2)稀释计数法 适于细胞含量多的浑浊脑脊液。用生理盐水稀释不同的倍数后,充池,低倍镜下计数四角及正中五个大方格内细胞数。 计数公式: 细胞总数/L=(五大格细胞数/5)×10×稀释倍 数×106/L =五大格内细胞数×2×稀释倍数×106/L 2.白细胞计数 (1)直接计数法 适于无色清晰透明或微浑脑脊液。 ①在小试管内加冰乙酸1~2滴,转动试管,使管壁粘附少许冰乙酸后,然后将其倾去,再滴加混匀的脑脊液4滴,摇匀,静放数分钟,利用管壁粘附的冰乙酸将红细胞溶解。 ②充池计数及结果计算按CSF细胞总数计数的步骤及公式。 (2)稀释计数法:同血液白细胞计数。 二、白细胞分类计数 1.直接分类法 白细胞计数后,转高倍镜,共计数100个白细胞,分别计数单个核细胞(包括淋巴、单核及内皮细胞)和多个核细胞(粒细胞)的数量。 报告方式:①以单核细胞和多核细胞百分比报告。 ②如细胞不足100个可直接报告数值或换算成百分比。 ③若细胞不足30个改用染色后分类计数。 2.涂片染色分类计数 方法:CSF以1000rpm离心5min 弃上清液取沉淀推成薄片 置室温下干燥 瑞氏染色后按血片白细胞分类计数方法油镜下进行分类计数。 3.参考范围 (1)总数:无红细胞。 WBC:成人(0~8)× 106/L 儿童(0~15) × 106/L 新生儿(0~30)× 106/L (2)分类计数 主要为淋巴细胞和单核细胞, 单个核细胞:约70%, 多个核细胞:约30%。 4.质量控制 1)标本采集后1小时内进行分类计数。 2)因穿刺损伤血管引起血性CSF,白细胞计数必须校正。 CSF白细胞/L(校正)= CSF红细胞/L×血液WBC/L CSF白细胞/L- 血液红细胞/L 3)白细胞染色分类计数采用离心法收集细胞时,离心速度不能太高。 质量控制 4)新型隐球菌与淋巴细胞、红细胞区别 ① 新型隐球菌具有“出芽”现象,不溶于乙酸,而红细胞被乙酸溶解,淋巴细胞核和胞浆则更明显。 ② 加优质墨汁后,新型隐球菌可见不着色 荚膜,红细胞和淋巴细胞则无此现象。 红细胞 新型隐球菌 5.临床意义 (1) 化脓性脑膜炎 细胞数显著增多,90%以上为中性粒细胞,后期病情好转,中性粒细胞急剧下降,单个核细胞和吞噬细胞增高。 (2) 急性病毒性感染 CSF中细胞数轻度增高,以淋巴细胞为主。 (3) 结核性脑膜炎 初期以中性粒增多为主,病情好转,粒细胞下降,单个核细胞和浆细胞等混合出现。 (4) CNS出血 早期表现为均匀血性CSF,大量红细胞,白细胞中大多数为中性粒细胞。2~3d后可出现吞噬细胞吞噬有红细胞或含铁血黄素。 (5) 脑寄生虫病 CNS寄生虫感染,CSF细胞总数一般﹤100×106/L,以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多为主,可>60%。 三、微生物、寄生虫检查 1.微生物检查: 墨汁染色:新型隐球菌 革兰染色:脑膜炎双球菌等 抗酸染色:结核杆菌 2.细菌培养 3.寄生虫检查 大淋巴细胞 单核细胞 浆细胞 浆细胞 激活单核细胞 退化及老化的中性粒细胞 吞噬细胞 印戒细胞 吞噬细胞 吞噬细胞 化脓性脑膜炎 急性淋巴细胞白血病 淋巴瘤 瘤巨细胞 瘤细胞吞噬细胞 裸核 泡沫浆细胞 室管膜细胞 嗜碱性粒细胞 嗜酸性粒细胞 脂肪细胞 珠网膜细胞 转化型淋巴细胞 浆膜腔积液检验 目的要求 1、掌握:标本保存、常规检查(一般性状检;Rivalta试验临床意义、细胞计数、有核细胞分类)的方法、参考值、和临床意义;漏出液、渗出液鉴别要点;结核性与癌性胸腔积液鉴别要点。 2、熟悉:漏出液、渗出液概念。 目的要求 3、了解:标本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂类含量、酶学检查、免疫学检查;病原微生物检查。 重点:掌握标本采集与处理、常规检验方法(细胞计数、分类计数、粘蛋白定性测定)及意义、漏出液与渗出液的鉴别。 难点:镜检形态 一、概述 1.人体的胸腔.腹腔.心包腔及关节腔统称为浆膜腔. 正常 病理 胸腔200ml以下积液 腹腔小于50ml积液 心包腔10~30ml积液 关节腔0.1~2.0ml 2.积液的分类和形成机理 浆膜腔积液 按性质和病因 漏出液:非炎性疾患所致,机制如下 1、血浆胶体渗透压下降 2、毛细血管流体静水压升高 3、淋巴回流受阻 4、水、钠潴留 1、细菌感染 2、恶性肿瘤 3、其他原因 浆膜腔积液检验的目的 标本采集与注意事项 1.采集标本分4管留取,每管1~2ml: 第1管:细菌学检查(结核留10ml),无菌试管 第2管:化学(肝素抗凝)及免疫学检查 第3管:细胞学检查(EDTA-K2抗凝) 第4管:观察有无凝固现象(不加抗凝剂) 2.标本采集后,30min内立即送检 二、一般检查general examination (一)理学检查 漏出液 渗出液 1.量 2.颜色 淡黄、黄绿色 草黄、棕红、乳白、绿色 3.透明度 透明、微混 不同程度浑浊,因含有细菌 、细胞所致 4.比密 小于1.015 大于1.018 5.凝固性 一般不凝固 一般凝固,但有大量纤溶 酶时可不凝固 6. pH值 7.4 7.2 (二)化学检查chemical examination: 1.蛋白质检查 (1)蛋白质定性检测 —— 粘蛋白定性试验(Rivalta test ) 原理 浆膜上皮细胞受炎症刺激后,产生大量浆膜粘蛋白,其等电点pH为3~5,可在酸性溶液中析出,产生白色沉淀。 结果:漏出液多为阴性,渗出液多为阳性。 李凡他试验阳性 (2)蛋白质定量测定 方法:同CSF蛋白定量方法。 临床意义: ①漏出液与渗出液的鉴别 漏出液30g/L, 渗出液40g/L, 30~40g/L之间难以判断。 ②不同原因引起积液的大致判断:炎症性40g/L;恶性肿瘤20~40g/L;淤血性心功能不全、肾病变患者 1~10g/L;肝硬化 5~20g/L。 2.葡萄糖定量测定 测定方法与血清葡萄糖定量相同。 临床意义: 漏出液葡萄糖含量与血浆葡萄糖接近,渗出液葡萄糖含量较血糖明显降低:癌性积若明显降低,则提示肿瘤广泛浸润,癌细胞发现率高,预后不良。 三、显微镜检查 (一)有核细胞计数 1、方法:同CSF白细胞计数法。 2、意义:漏出液100×106/L, 渗出液500×106/L (二)有核细胞分类计数 1.方法:直接分类法、染色分类法 2.临床意义: 滤出液细胞较少:以淋巴为主,少量间皮细胞 渗出液细胞较多:以中性粒为主,亦可有 淋巴、嗜酸、组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞 (三)酶学检查 可作为渗出液的指标 近年来,国内外用1972年Light推荐的渗出液诊断标准,已被广泛接受: 漏出液与渗出液的鉴别 检查项目 漏出液 渗出液 外观 淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊 比密 1.018 1.018 凝固性 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 100*106/L 500*106/L 细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定 总蛋白 25g/L 30g/L 葡萄糖 与血糖相近 常低于血糖 积液/血清LD比值 0.6 ≥0.6 细菌检查 无细菌发现 可找到病原菌 四、选择性检验项目 ?????(一)蛋白 1.铁蛋白(IBP): ? 含量可作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标 癌性积液铁蛋白常1000ug/L;结核性胸腔积液常500ug/L。 2.纤维连接蛋白(fibronectin,FN) ? 恶性腹水FN 173.9±65ug/ml,非恶性13.4±6.8ug/ml (二)酶 1.溶菌酶(lysozyme,Lzm): 胸水<15mg/ml提示恶性可能 >27mg/L提示结核可能 2.腺苷脱氢酶总活性测定(adenosine deaminase,ADA) 结核性胸腔积液ADA活性常大于40u/L,恶性积液25u/L. 3.淀粉酶(amylase,AMY): 当积液中AMY活性与血清的活性比值1为积液中AMY活性增高。 临床意义: ①大多数胰腺炎患者或胰腺创伤等所致腹腔积液中,可高达血清几倍到几十倍。 ②食道破裂唾液经穿孔处流入胸腔,胸腔积液AMY增加。 ③约10%的恶性肿瘤,积液中AMY活性增高。 (三)肿瘤标志物检测examination of tumor mark 1.癌胚抗原 Carcinoembryonic,CEA: 2.AFP: 腹水中25μg/L对原发性肝癌引起的腹水有诊断价值。 3. CA-125(卵巢癌相关抗原,糖链抗原): 1000u/ml 为卵巢癌转移的指标。 良性与癌性胸腹水的鉴别 比较项目 良性 癌性 外观 血性少见 多为血性 总蛋白 炎性多40g/l 20~40g/l 铁蛋白 500ug/L 500ug/L 纤维连接蛋白 13.4 ± 6.8ug/L 137 ±6.5ug/L LDH 250U/L 250U/L ADA 40U/L 40U/L 唾液酸 340mg/L 340mg/L CEA 20ug/L 20ug/l 积液同血浆CEA比 1.0 1.0 染色体分析 绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体多见 细胞学检查????? 仅为炎性细胞 可见癌细胞??? 结核性和恶性胸腔积液鉴别 鉴别点 结核性 恶性 外观 黄色,血性 血性多见 ADA 40U/L 25U/L 积液/血清ADA 1.0 1.0 溶菌酶(mg/L) 27 15 积液/血清溶菌酶 1.0 1.0 CEA(μg/L) 5 15 积液/血清CEA 1.0 1.0 铁蛋白(μg/L) 500 1000 LDH(u/L) 200 500 细菌 结核杆菌 无 细胞 淋巴细胞 可见肿瘤细胞 患者,男,25岁,3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍,自言自语,回答不出问题,并出现抽搐,抽搐时双眼上翻,凝视,口吐白沫,唇周发绀,双手握拳,四肢抽动,呼之不应,持续0.5h后停止。 查体:T 39℃,P 106次/分,R 25次/分,BP 15/8kPa,昏迷,检查不合作,双瞳等大约0.6cm,眼底检查,视乳头有水肿,光反射迟钝,颈抵抗明显,双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常,膝跟腱反射亢进,右侧巴氏征阳性。 综上所述,考虑为颅内感染,腰穿检查脑脊液,穿刺成功,测得压力为255 mmH2O,见白色浑浊脑脊液流出,收集6m1分别装入3只无菌试管,每管2ml,立即送检。 实验室检查:脑脊液外观白色浑浊,RBC 10×10x6/L,WBC 3600×10x6/L,分叶核白细胞93%,淋巴细胞7%;蛋白质2.49g/L,葡萄糖3.1 mmol/L,氯化物121.5 mmol/L;脑脊液沉淀物涂片,查见革兰阴性球菌,多成双排列。 1.根据以上内容,该患者可初步诊断为? 2.对该患者确诊还需做哪些检查? 参考答案: 1.根据临床资料及脑脊液检查结果,患者颅内感染明确,可诊断为细菌性脑膜炎。 2.对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养,从脑脊液标本中培养出病原体,并对其进行鉴定及药敏以指导抗生素使用。 习 题 脑脊液静置12~24h后出现薄膜见于下列何种疾病 A.化脓性脑膜炎 B.结核性脑膜炎 C.珠网膜下腔梗阻 D.流行性乙型脑炎 E.脑脊髓梅毒 珠网膜下腔出血患者,采集的三管脑脊液呈现下列何种变化: A.第一管血性,后两管逐渐变淡,上清液无色透明 B.第一管血性,后两管逐渐变淡,上清液淡红色或黄色 C.三管均红色,上清液均五色透明 D.三管均红色,上清液淡红色或黄色 E.第三管血性,上清液呈现黄色 正常脑脊液蛋白电泳含量最高的是: A.α1球蛋白 B. α2球蛋白 C.β球蛋白 D.γ球蛋白 E.白蛋白 漏出液中的LD与血清LD的比值常: A.<0.6 B.< 0.5 C.<0.4 D.<0.3 E.<0.1 LD活性大于200u/L 积液LD/血清LD比值大于等于0.6 1.LDH大于200U/L 2.蛋白质(积液/血清)大于0.5 3.LDH(积液/血清)大于0.6,恶性肿瘤大于 1.0。 结论: 1.以上三项中二项符合即为渗出液,反之为漏出液。 2.但仍有5%误判,特别是大于40岁以上的。 积液中CEA>20ug/L 积液CEA/血清CEA>1 应高度怀疑为癌性积液 B 胸腔积液 腹腔积液 心包腔积液 生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用. 病理情况下.腔内液体增多称为浆膜腔积液 关节腔积液 漏出液(滤出液)transudate 渗出液 exudate 渗出液:多为炎性积液,常见原因如下: 1.鉴别积液性质 2.寻找病原体 3.良性与恶性积液的鉴别。 2.Donnan平衡 ∵CSF内蛋白质含量较低,为了维持CSF和血浆渗透压之间平衡,故CSF氯化物含量高于血浆1.2~1.3倍,即为Donnan平衡。 * * 长沙医学院临检教研室 陈丽华 产生于脑室脉络丛。 脑脊液是由血液通过脉络丛后形成的,但并非直接流通,而是通过血-脑屏障选择性的过滤。 脑脊液压力检测 外观 前后三管红色逐渐变淡 三管红色均匀一致 正常:2~4℃静置12~24小时不形成膜状物、凝块或沉淀物。 报告方式:无凝块、有凝块、有薄膜、胶胨状 神经梅毒:小絮状凝块而不形成薄膜。 1.脑脊液蛋白定性方法 主要为清蛋白,占血浆1%。 Pandy test Ross- Jone test None-Apett test 方 法 比 较 优 点 缺 点 方 法 灵敏度高,标本少,结果易观察,操作简便 标本可现弱阳性 检测球蛋白,操作简便 灵敏度较弱 分别检测球蛋白和清蛋白 操作较繁琐 一、蛋白质测定 对实验条件的pH值要求较高 快速,灵敏度高,标本量少 染料结合法 考马斯亮蓝 标本量大,对两种蛋白沉淀能力不同 简便,快速,无需特殊仪器 比浊法 缺点 优点 方法 2.测定 *